Caracterización de neonatos de madres con hipercoagulabilidad en régimen tromboprofiláctico / Characterization of neonates of mothers with hypercoagulability in thromboprophylactic regimen

Introducción: Hace una década, en el Instituto de Hematología e Inmunología se comenzó la tratamiento de mujeres con pérdidas recurrentes de embarazos por trastornos de hipercoagulabilidad. Objetivo: Caracterizar clínicamente a estos neonatos e identificar los efectos adversos de la terapia tromboprofiláctica en los recién nacidos. Métodos: Se realizó estudio descriptivo, de corte transversal entre enero de 2014 y agosto de 2017, que incluyó 62 recién nacidos, hijos de madres con diagnóstico de trombofilia que utilizaron durante la gestación, régimen de tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular y aspirina. Todas las gestantes fueron evaluadas con sistematicidad en las consultas de Hemostasia y Obstetricia, del Instituto de Hematología e Inmunología y Hospital Enrique Cabrera, respectivamente. Resultados: La mayoría de los neonatos nacieron a término, con apgar normal y pesos superiores a 2 500 g. El 82,3 por ciento de las gestantes comenzaron la tromboprofilaxis con menos de 5 semanas de gestación. Hubo diferencias significativas cuando se compararon los pesos de los neonatos de las madres que comenzaron el tratamiento temprano con aquellas que lo iniciaron tardíamente. El tipo de trombofilia y la edad materna no influyeron en los pesos de los neonatos, pero aquellas gestantes con sintomatología más grave tuvieron hijos de menor peso que, aunque no fue significativo, requiere una observación. Ningún recién nacido presentó efectos secundarios a la terapia tromboprofiláctica. Conclusiones: Los neonatos nacidos de madres con trombofilia que iniciaron tromboprofilaxis de forma temprana no fueron diferentes a los recién nacidos de madres sin hipercoagulabilidad(AU)

Introduction: A decade ago, at the Institute of Hematology and Immunology, treatment of women with recurrent pregnancy losses due to hypercoagulability disorders began. Objective: Clinically characterize these infants and identify the adverse effects of thromboprophylactic therapy in newborns. Methods: A descriptive and transversal study was carried out between January 2014 and August 2017, which included 62 children of mothers with a diagnosis of thrombophilia who used during pregnancy, a thromboprophylaxis regimen with low molecular weight heparins and aspirin. All pregnant women were systematically evaluated in the Hemostasis and Obstetrics consultations of the Institute of Hematology and Immunology and Hospital Enrique Cabrera. Results: The majority of the neonates were born at term, with normal apgar and weights above 2,500 g. 82.3 percent of pregnant women started thromboprophylaxis with less than 5 weeks of gestational age. There were significant differences when the weights of the infants of the mothers who started the treatment early were compared with those who started it late. The type of thrombophilia and maternal age did not influence the weights of the neonates, but those cases with more severe symptoms had children of lower weight, which although it was not significant, requires observation. No newborn presented side effects to thromboprophylactic therapy. Conclusions: Infants born to mothers with thrombophilia who started thromboprophylaxis early were not different from those born to mothers without hypercoagulability(AU)

Heparina de baixo peso molecular em gestantes e puérperas com trombofilia / Low molecular weight heparin in pregnant women and postpartum women with thrombophilia

A trombofilia se caracteriza como um grupo de distúrbios da coagulação associados a uma predisposição a eventos trombóticos como trombose venosa profunda e embolia pulmonar potencialmente fatal. Heparina de baixo peso molecular: O uso da heparina de baixo peso molecular em gestantes (e puérperas) pode ser observado em diversas situações, como: 1. Tratamento de tromboembolismo venoso; 2. Tromboprofilaxia e 3. Prevenção de eventos obstétricos adversos (pre-eclâmpsia, retardo de crescimento fetal intrauterino, natimortos, abortamentos de repetição e outros). Alternativas terapêuticas: Dentre as alternativas terapêuticas para a profilaxia ou tratamento de eventos relacionados à trombofilia, algumas opções descritas na literatura científica internacional (e inclusive utilizados como comparadores em estudos clínicos) são: Heparina não-fracionada, Aspirina, Controle clínico (ou não utilização de tromboprofilaxia).Citérios de seleção e exclusão de artigos: Por se tratar de uma questão sobre a eficácia e segurança de um tratamento de determinada situação clínica, as evidências científicas de maior qualidade são as revisões sistemáticas de estudos clínicos controlados randomizados, seguidas de ensaios clínicos controlados randomizados. O principal critério de seleção para esse parecer é que o desenho do estudo contemplasse uma dessas classificações. Apenas estudos incluindo pacientes gestantes ou puérperas com trombofilia tratadas com heparina de baixo peso molecular foram considerados. Avaliações de tecnologia em saúde sobre a eficácia da heparina de baixo peso molecular em pacientes gestantes ou puérperas com trombofilia também foram pesquisadas. Alguns critérios de exclusão foram determinados: registros de ensaios controlados em andamento, estudos de custo-efetividade, avaliações econômicas, revisões narrativas ou estudos de fase I ou II. Com base nesses critérios de inclusão e exclusão, foram selecionadas 5 (cinco) revisões sistemáticas aplicáveis ao tema. Conclusões: Os estudos localizados demonstraram claramente a limitação das \r\nevidências científicas atualmente disponíveis sobre alguma vantagem clínica ou obstétrica da heparina de baixo peso molecular em relação à heparina não fracionada, quando analisados os quesitos fundamentais de segurança ou eficácia. Duas revisões sistemáticas não localizaram sequer um estudo de boa qualidade que preenchesse os critérios de inclusão propostos. Portanto, até o momento, com grau de recomendação "A", a melhor evidência científica disponível sugere que não haveria diferença, em termos de segurança e \r\neficácia, quando comparado o uso da heparina de baixo peso molecular em relação à heparina não fracionada em mulheres grávidas com trombofilia. Deve-se destacar, no entanto, que há uma lacuna importante em termos de evidências científicas de boa qualidade e que, inclusive, foram identificados estudos que não demonstraram superioridade do uso de heparinas de baixo peso molecular quando comparados a placebo ou não tratamento. Para avaliar uma possível superioridade da heparina de baixo peso molecular em relação à heparina não fracionada em mulheres grávidas com trombofilia, ainda são necessários estudos clínicos \r\nrandomizados controlados com boa qualidade metodológica, incluindo randomização, grupo controle e seguimento adequado. Há a possibilidade de que, dentre os estudos em andamento (ou já concluídos e \r\nainda não publicados), sejam apresentadas evidências científicas que possam colaborar na resposta das questões ainda pendentes de esclarecimentos. Recomendação da CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 7ª reunião do plenário do dia 02/08/2012 apreciaram a proposta de incorporação da heparina de baixo peso molecular em gestantes e puérperas com trombofilia e, decidiram, por unanimidade, pela não incorporação do medicamento. A Portaria nº 32, de 3 de julho de 2013 - Torna pública a decisão de não incorporar a heparina de baixo peso molecular para o tratamento de gestantes e puérperas com trombofilia no Sistema Único de Saúde (SUS).

Abortamento habitual III - Trombofilias e fatores imunológicos / Habitual abortion III - Thrombophilia and imunologic factors

A associação dos anticorpos antifosfolípides, em particular o anticorpo anticardiolipina e o anticoagulante lúpico, com o abortamento habitual, bem como a eficácia do tratamento com a associação de heparina e ácido acetilsalicílico em baixa dose durante a gravidez estão respaldadas em fortes evidências clínicas. A participação e a eficácia do tratamento de outras trombofilias, tais como o fator V de Leiden, resistância à proteína C ativada, mutação do gene da protrombina e deficiência de proteína S, embora sugerida em alguns estudos, ainda não estão claramente estabelecidas. Não existe até o momento indicações de que alterações aloimunes possam ser causa de abortamento habitual. O tratamento empírico dessas alterações com imunoglobulina endovenosa ou transfusão de linfócitos paternos não tem melhorado os resultados obstétricos das mulheres com perdas recorrentes.

The association of antiphopholipid antibodies, specially the anticardiolipin antibody and lupus anticoagulant, with habitual abortion, as well as the efficacy of the treatment with heparin and low-dose aspirin during pregnancy are based in strong clinical evidence. The role and efficacy of the treatment of other thrombophilias, such as factor V Leiden, resistance to activated C protein, mutation of prothrombin gene and deficiency of protein S, althrough suggested in some studies, are not clearly established. There is no evidence, so far, that aloimmune alterations can be cause of habitual abortion. The empirical treatment of these alterations with IV immunoglobulin of paternal leukocyte transfusion have not improved obstetrical results in women with recurrent miscarriage.

Coagulating like conditions thrombophilia

Fluidity of blood inside the vessels on one hand, and formation of thrombus just at the site of vessel injury on the other hand, is the result of an exact interactive equilibrium of multiple procoagulant and anticoagulant factors, and their activators and inhibitors. Destruction or stimulation of endothelial cells and platelets, and contact of blood and platelets with subendothelial tissues are among the main procoagulant factors. Integrity and function of endothelial cells, washing property of blood stream, fibrinolysis system [plasminogen] and thrombomodulin system, protein C and antithrombin are the most important anticoagulant factors. Dysfunction of procoagulant factors leads to bleeding tendency, whereas dysfunction of anticoagulant factors causes predisposition to the thrombosis [thrombophilia]. Despite recent progresses, we can only diagnose half of hereditary thrombophilias, among these, the factor V Leiden, antithrombin deficiency; protein C deficiency and protein S deficiency are more common. Elevation of plasma factor VIII levels has been considered as a common but weak risk factor for hereditary thrombophilia. Mutation of prothrombin G20210A which leads to elevation of prothrombin levels, has the same importance as the factor VIII elevation. Presence of hereditary thrombophilia in an individual does not inevitably end up in the formation of pathologic thrombosis, for clinical presentation of thromboembolic syndromes, coincidence of one [or more] hereditary thrombophilia along with one [or more] acquired thrombophilia [such as pregnancy, immobility, surgery, OCP use] are usually evident. Individuals with hereditary thrombophilia are more prone to the recurrence of thrombosis than normal individuals, so long term use of anticoagulant drugs in such patients is recommended. Screening for hereditary thrombophilia must be considered when [1] there is not an acceptable acquired risk factor for thrombosis in history and physical examination; [2]venous thrombosis before age 40, [3]recurrent thrombosis, [4]arterial thrombosis before age 30, [5]family history of thrombosis, [6]thrombosis in unusual sites such as mesenteric or cerebral veins